O câncer de próstata é uma das principais preocupações de saúde entre os homens, especialmente após os 50 anos de idade. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), é o tipo mais comum de câncer entre os homens. Se compararmos o tratamento do câncer de próstata de hoje com aquele que praticávamos há dez anos, talvez a maior transformação não esteja em uma nova técnica cirúrgica, no uso da inteligência artificial ou em um único medicamento. 

No mês em que se comemora o Novembro Azul, campanha nacional e internacional realizada no para conscientizar os homens sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de próstata e de outros cuidados com a saúde integral masculina, é hora de falar sobre o que já foi feito e o que ainda pode ser pela ciência nesta área.

Aprendemos que tumores que parecem iguais podem se comportar de maneiras muito diferentes e que tratar melhor nem sempre significa tratar de forma mais invasiva. Essa talvez seja a mudança mais importante que vivemos na Uro-Oncologia na última década.

Durante muito tempo, falamos em câncer de próstata quase como se estivéssemos diante de uma única doença. Hoje sabemos que, sob esse mesmo nome, existem tumores de comportamentos biológicos muito distintos. Alguns podem permanecer anos sem ameaçar a vida. Outros exigem tratamento precoce e mais intensivo. E uma parcela apresenta características moleculares que podem ajudar a determinar qual tratamento terá maior chance de funcionar. Em outras palavras, deixamos progressivamente de olhar apenas para onde o câncer está e passamos a tentar compreender também que tumor é este.

Essa mudança de perspectiva modificou praticamente todas as etapas do cuidado, começando antes mesmo do diagnóstico. A ressonância magnética ganhou um papel muito maior na investigação da próstata. No passado, diante de um PSA suspeito, era comum partir diretamente para uma biópsia sistemática. Hoje, a ressonância permite identificar áreas suspeitas e direcionar a coleta de tecido para as regiões que realmente merecem maior atenção.

Isso representa muito mais do que uma imagem melhor. Essa estratégia aumentou nossa capacidade de identificar tumores clinicamente significativos e ajudou a reduzir a detecção de tumores de baixo grau que poderiam levar a investigações ou tratamentos desnecessários. No câncer de próstata, precisamos evitar dois erros: deixar passar uma doença agressiva e transformar em paciente alguém com um tumor que talvez jamais ameaçasse sua vida.

Foi justamente uma compreensão mais refinada desse risco que consolidou outra grande mudança: nem todo câncer de próstata precisa ser tratado imediatamente. Para homens cuidadosamente selecionados com doença de baixo risco, a vigilância ativa se consolidou como uma estratégia aceita e segura de acompanhamento. Não se trata de ignorar o câncer, mas de monitorá-lo de maneira estruturada e intervir caso surjam sinais de progressão. O objetivo é evitar ou postergar os efeitos de um tratamento que talvez nunca fosse necessário, sem comprometer a possibilidade de tratamento curativo quando ele realmente se fizer necessário.

Há uma mudança de mentalidade importante nisso. Durante muito tempo, avanço em oncologia foi quase sinônimo de fazer mais. Hoje sabemos que medicina de excelência também significa reconhecer quando não devemos intervir.

Quando o tratamento é necessário, entretanto, também avançamos muito. A cirurgia robótica ganhou enorme espaço na última década, oferecendo visão ampliada e instrumentos articulados para operar uma região anatômica estreita e complexa. Mas é importante não confundir tecnologia com resultado. O robô é uma ferramenta. Indicação adequada, conhecimento da anatomia, experiência da equipe e execução cirúrgica continuam sendo determinantes.

Para mim, o avanço mais relevante da cirurgia está em utilizar essa precisão buscando dois objetivos simultaneamente: o controle do câncer e a preservação da qualidade de vida. Sempre que oncologicamente seguro, preservar estruturas relacionadas à continência urinária e à função sexual faz parte desse planejamento. Curar continua sendo a prioridade, mas hoje nos preocupamos cada vez mais com uma pergunta igualmente importante: como esse paciente viverá depois do tratamento?

Também mudou profundamente nossa capacidade de enxergar a doença dentro do organismo. O PSMA, uma proteína frequentemente expressa em níveis elevados nas células do câncer de próstata, tornou-se um importante alvo para exames de imagem. Utilizando moléculas capazes de reconhecer esse alvo, conseguimos identificar focos de doença que podem não ser detectados pelos métodos convencionais, melhorando o estadiamento e a investigação quando o PSA volta a subir depois de uma cirurgia ou radioterapia.

Mas existe uma lição importante aqui. Enxergar mais não significa necessariamente saber tudo. Exames cada vez mais sensíveis podem criar situações que simplesmente não reconhecíamos no passado. Algumas vezes, a tecnologia avança mais rapidamente do que a evidência sobre o que fazer com cada nova informação. É justamente nesse ponto que experiência clínica, julgamento e ciência precisam caminhar juntos.

Se houve uma área particularmente transformada nos últimos dez anos, foi o tratamento do câncer de próstata metastático ainda sensível à terapia hormonal. Por muito tempo, a principal estratégia contra essa doença foi reduzir a ação dos hormônios masculinos, dos quais grande parte desses tumores depende para crescer. Esse princípio permanece fundamental. O que mudou foi perceber que, para muitos pacientes, iniciar apenas o bloqueio hormonal e guardar os demais tratamentos para mais tarde não era necessariamente a melhor estratégia.

Hoje sabemos que, em grupos selecionados, acrescentar precocemente medicamentos dirigidos à via hormonal e, em algumas situações, quimioterapia pode prolongar a vida. Em determinados pacientes, combinações que associam bloqueio hormonal, medicamentos direcionados à via do receptor de andrógeno e quimioterapia passaram a fazer parte da discussão. Em vez de simplesmente esperar um tratamento deixar de funcionar para acrescentar o seguinte, podemos, em algumas situações, combater a doença com maior intensidade desde o início.

Ao mesmo tempo em que aprendemos a combinar melhor os tratamentos, começamos a compreender o câncer em uma escala que nenhum exame convencional consegue mostrar: o DNA do tumor. Alguns cânceres de próstata apresentam alterações em genes envolvidos nos mecanismos responsáveis por reparar danos no DNA, entre eles BRCA2 e, em menor proporção, BRCA1.

Essa descoberta tem implicações que podem ir além do próprio paciente. Quando determinadas alterações estão presentes na linhagem germinativa, podem ser hereditárias e trazer informações relevantes também para seus familiares. Além disso, alguns defeitos nos mecanismos de reparo do DNA, sobretudo em determinados genes, criam vulnerabilidades na célula tumoral que podem ser exploradas por medicamentos específicos. É um exemplo muito concreto de medicina de precisão: identificar uma característica particular do câncer e utilizá-la para escolher melhor o tratamento.

O PSMA talvez seja uma das melhores representações dessa nova lógica. A mesma característica biológica utilizada para localizar células tumorais pode funcionar como um endereço para levar tratamento até áreas de doença que expressam esse alvo. Ao associar a ele uma molécula ligada a um radioisótopo terapêutico, conseguimos direcionar a radiação preferencialmente para essas áreas. Uma característica molecular do câncer passa, portanto, a servir primeiro para enxergá-lo e depois para atacá-lo.

Quanto mais opções surgem, porém, mais sofisticada precisa ser a decisão. Hoje podemos recorrer, dependendo do estágio e das características da doença, a vigilância ativa, cirurgia, radioterapia, bloqueio hormonal, quimioterapia, medicamentos direcionados à via hormonal, tratamentos guiados por alterações moleculares e radiofármacos. Em alguns cenários, essas estratégias competem entre si. Em outros, precisam ser combinadas.

Por isso, talvez um dos maiores equívocos seja imaginar que inovação significa necessariamente fazer mais exames, utilizar mais tecnologia ou oferecer mais tratamentos. Às vezes, significa exatamente o contrário. Pode significar investigar melhor antes de biopsiar. Acompanhar um tumor de baixo risco em vez de tratá-lo imediatamente. Preservar estruturas durante uma cirurgia. E pode significar, no extremo oposto, reconhecer rapidamente uma doença biologicamente agressiva e intensificar seu tratamento enquanto existe a melhor oportunidade de controlá-la.

Se eu tivesse de resumir a transformação dos últimos dez anos em uma palavra, não escolheria tecnologia. Escolheria precisão.

Precisão para diagnosticar. Para distinguir tumores que ameaçam a vida daqueles que provavelmente não o farão. Para operar. Para localizar uma recidiva. Para compreender alterações genéticas. E, cada vez mais, para escolher o tratamento de acordo com a biologia de cada câncer.

A próxima década provavelmente aprofundará esse caminho. Imagem, anatomia patológica, genética e dados clínicos serão integrados de maneira cada vez mais sofisticada, e a inteligência artificial poderá ajudar a reconhecer padrões que hoje analisamos separadamente. Mas nenhuma dessas ferramentas elimina a necessidade do julgamento médico. Quanto mais informação produzimos, maior é a responsabilidade de saber o que realmente importa para aquela pessoa diante de nós.

Provavelmente continuaremos chamando todas essas doenças de “câncer de próstata”. Mas cada vez menos iremos tratá-las como se fossem iguais. A pergunta hoje é muito mais refinada: que câncer é este, biologicamente, neste homem específico?

É nessa pergunta que está, para mim, a verdadeira revolução da última década. Medicina de precisão não é utilizar toda a tecnologia disponível. É fazer com que o paciente certo receba o tratamento certo, no momento certo, buscando não apenas mais anos de vida, mas mais tempo com qualidade de vida.

(*) Dr. Lucas Mendes N. Nogueira é urologista com atuação em Uro-Oncologia e Cirurgia Robótica e intensa atividade científica na área dos tumores urológicos. É coordenador de Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas da UFMG, coordenador de Cirurgia Robótica do Hospital Biocor e editor associado do International Brazilian Journal of Urology desde 2015. Na Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), é coordenador de Câncer Urotelial, membro do Comitê de Genética e Medicina Molecular e presidente eleito da Escola Superior de Urologia. Foi também coordenador do Departamento de Uro-Oncologia da SBU e presidente da SBU – Seção Minas Gerais. Possui certificação internacional em Cirurgia Robótica e Doutorado em Cirurgia pela UFMG.